困っていることは何ですか？

氏名(苗字のみ)

相談している人はどなたですか。
選択本人友人・知人親子供兄弟親戚その他

ご本人の年齢
選択１０代未満１０代２０代３０代４０代５０代６０代７０代８０代以上不明

ご本人の性別
男性女性その他不明

メールアドレス

電話番号

ご本人が住んでいるところ
持ち家アパート借家友人宅・知人宅ホテルなどの宿ネットカフェサウナ社宅・社員寮施設病院車公園その他

ご本人が住んでいる住所地
選択北海道青森県岩手県秋田県宮城県山形県福島県東京都神奈川県千葉県埼玉県茨城県栃木県群馬県愛知県静岡県岐阜県三重県山梨県長野県石川県新潟県富山県福井県京都府大阪府兵庫県滋賀県奈良県和歌山県岡山県広島県島根県鳥取県山口県愛媛県香川県高知県徳島県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
ご相談の窓口をご案内いたします。
市区町村をご記入ください

住まいの困りごとを教えてください。（複数選択可）
家賃が払えない入居費用がない近所とトラブルになっている残置物処分にこまっている保証人がいない入居できる物件がない引っ越しができないその他

その他　困っていることを教えてください。

借金はありますか。あるない不明

収入はありますか。あるない不明

生活保護は受給されていますか。あるない不明

その他、ご質問などありましたら記入ください。

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